Een paar maanden geleden werd ik gevraagd om deze week voor huisartsen in opleiding in het kader van de Summerschool een presentatie te geven over de financiële toekomst van de huisarts.  Ondanks dat ik de competentie toekomstvoorspelling mis, heb ik de uitnodiging toch aangenomen. Want over de financiële situatie in het heden, in het hier en nu, is wel het een en ander te melden. Opgesplitst in de financiële situatie in het land en de financiële situatie van de huisarts.

De financiële situatie in het land

Economische groei en daarmee gepaard gaande stijging van het bruto nationaal inkomen (bni) bepalen het klimaat van investeringen in de collectieve overheidssector. Binnen deze publieke sector worden zorg, onderwijs en veiligheid vaak in een adem genoemd. Dit is ten onrechte. Want binnen het zorgstelsel betaalt de Rijksoverheid zelf naast de zorgtoeslag maar 5,6% van de kosten. De rest wordt betaald door burgers, werkgevers en ZZP-ers. De roep om kostenbeheersing bij stijgende zorgkosten wordt meer ingegeven door wensen dat de koopkracht voor de burger in stand moet blijven, net als een goede concurrentiepositie van het bedrijfsleven. Dit zijn niet minder valide argumenten bij een algemene roep om kostenmatiging, maar ze zijn wel van een andere categorie dan bij onderwijs en/of veiligheid. Moet in de zorg steeds worden gewezen op solidariteit, dat een kinderloos echtpaar meebetaalt aan primair onderwijs of de meest brave burger aan politie-inzet, dat staat minder vaak ter discussie, zo valt mij op. Als de economische groei tegenvalt in Nederland ligt de Ombuigingslijst, inclusief voor de zorg (zie pg.75), al jaren klaar bij de minister van Financiën. Voor de huisartsenzorg zijn dat bij tegenspoed te nemen maatregelen zoals het invoeren van eigen betalingen bij consulten overdag en op de huisartsenpost en het onder het eigen risico brengen van huisartsenzorg. Zouden deze drie maatregelen tegelijk worden ingevoerd, dan wordt 950 mln. euro per jaar bespaard, zo is de verwachting. Huisartsen zijn de beroepsgroep met het hoogste aantal meerjarige contracten (Marktscan, pg. 38). Waarom is dat? De overheid maakt met de Miljoenennota nog steeds elk jaar een berekening. Net als de zorgverzekeraars elk jaar met hun nominale premie. Voor zorgverzekeraars is de nacalculatie ‘ex-post’ in de curatieve zorg afgeschaft (blog), wat noopt tot strenge inkoop (blog). Mij verbaast het dan niet dat er geld op de plank blijft. Maar is het dan niet beter om, in navolging van deze twee belangrijke stakeholders, ook als beroepsgroep huisartsen elk jaar de plussen en de minnen naast elkaar te zetten, alvorens te besluiten tot een contract?  Van belang voor een gezonde financiële toekomst zijn dus nodig: investeringsmogelijkheden, een goede economie, een coöperatieve zorgverzekeraar en een rekenmachine.

De financiële situatie van de huisarts

De financiële situatie van de huisarts wordt bepaald door de hoogte van het macrobudget huisartsenzorg en de invulling van de drie bouwstenen van de bekostiging (inkomen-kosten-arbeid) verspreid over de segmenten. Het inkomen van de huisarts is gemaximeerd, met een wettelijke mogelijkheid tot terugbetaling bij overwinst. Bij het recente praktijkkostenonderzoek werd nog eens aangetoond dat meten van gemaakte praktijkkosten op zich nuttig is. Maar dit onderzoek is ongeschikt om de kosten van toekomstbestendige huisartsenzorg uit te rekenen (blog). Door verder bij de gehanteerde Tariefformule de werkbelasting in breuknoemer te plaatsen, wordt gelegitimeerd dat de verkeerde dynamiek, waarbij meer werk leidt tot een lager tarief, blijft gehandhaafd. Daarnaast maximeert de toezichthouder de werktijdfactor op 1,0, zodat een discussie over structureel meerwerk met overuren op voorhand wordt gesmoord. De toezichthouder NZa controleert met het kostenonderzoek de door hen zelf vastgestelde tarieven. Bij 77,26% procent van de omzet van de huisarts, zijn de tarieven gereguleerd door de NZa. Bij 22,74% van de omzet geldt een vrij tarief. Maar over dit “vrije” tarief zegt de NZa zelf in de Beleidsregel, pg.59 van 70 (voetnoot): “hierbij is verondersteld dat de verdiencapaciteit van tariefgereguleerde zorg gelijk is aan die van niet-tariefgereguleerde zorg. Vrij vertaald: elke euro vanuit tariefgereguleerde zorg levert evenveel winst op als een euro omzet uit niet-gereguleerde zorg”. Ofwel maar even in mijn woorden: er is amper een meerwaarde of verschil van zorgcontractering met een vrij tarief.  Maar de hamvraag voor een gezonde financiële toekomst is, of huisartsen in staat zijn om zelf een praktijkkostenstandaard te maken? Met de kosten van het gewenste aanbod, state of the art uitgevoerd binnen een veilige werktijd. In opdracht van het CBb moest de NZa ook een tariefbeschikking voor ‘ketenzorg zonder contract met de verzekeraar’ vaststellen. Voor de prestaties: DM2, COPD en HVZ. Maar InEen, de vereniging van de zorggroepen, vindt deze door de NZa bepaalde tarieven relatief… hoog in relatie met gestelde voorwaarden en in vergelijking met de gangbare tarieven in de contracten van zorggroepen. Daartegenover heb ik recent een andere berekening gezet en dus een andere conclusie getrokken (blog). Maar ja, als de kostencijfers en tarieven van de zorggroepen niet transparant zijn, de directe uitkomsten van beide kostenonderzoeken niet openbaar worden gemaakt en de kosten horend bij noodzakelijke zorg en ondersteuning niet worden berekend, wat hebben de tarieven die de drie bouwstenen moeten vertegenwoordigen, dan voor waarde? De vraag stellen, is deze beantwoorden.

De toekomst…

Mijn belangrijkste boodschap in Amsterdam bij de presentatie aan de aanstaande huisartsen was in de toekomst te zorgen voor voldoende deskundige bestuurders die deelnemen aan de onderhandelingstafel. Want uit onderzoek (Husselman, 2016) blijkt dat huisartsen weinig invloed hebben op de agenda van de check en balances van financiën en P&O van HAP en zorggroep (plaatje 28 uit presentatie). Een gemis, zeker als zorgcontractering met regiobekostiging verder zou decentraliseren en er dan (nog) meer bestuurders nodig zijn. Naast slechts vier verzekeraars die, centraal of decentraal opererend, bijna 90% van de markt bedienen. Over de financiële toekomst van de huisarts kan ik zonder toverstok geen voorspelling doen. Wel kan een ieder de dingen voorspellen nadat ze gebeurd zijn…

Hierbij mijn presentatie (27 juli 2017): “de financiële toekomst van de huisarts”