Na het presenteren van “de financiële staat van de huisartsenzorg” (versie 28-slot + blog) op 29 november 2019 kreeg ik van de redactie van nieuwswebsite Huisarts Vandaag (HV) de volgende 14 vragen ter beantwoording voorgelegd. Elke dag antwoord. Vandaag vraag 9.

9.HV (vraag): De POH-GGZ heeft een vlucht genomen maar ook hier wordt vanuit de 2e lijns GGZ gesubstitueerd naar de huisarts en niet functionerende jeugdzorg van gemeenten geeft druk op de huisarts. Ook heeft dit direct effect op de ANW-kosten. Kun jij in de nabije toekomst kijken wat dit voor de huisarts betekent, want het lijkt me dat investeringen achter blijven?

AM (antwoord): Hoe het nu ook uitpakt, het GGZ-beleid is in Nederland de laatste jaren tot nu toe in theorie: afname beddencapaciteit, ambulantisering met méér wijkgericht werken, decentralisatie en samenwerking in lokale netwerken. Dezelfde richtingen die trouwens een op een ook worden genoemd in het beleid bij andere sectoren van de curatieve zorg, steeds zo mooi weer gegeven met het containerbegrip: ”de juiste zorg op de juiste plek” (website). Maar in de praktijk zegt psychiater Jim van Os (citaat van Os) dat de enige sturing in de GGZ op dit moment bestaat uit “het sluiten van bedden en het naar beneden bijstellen van tarieven – naast een complex systeem van regels, richtlijnen, toezicht en bureaucratie. Iedereen kan overal en op elk moment een nieuwe ‘ggz-winkel’ oprichten, voor een specifieke, geselecteerde groep patiënten” (einde citaat). Zorgelijk dus. En dan kan de inkoop van de GGZ ook nog vallen onder vier stelselwetten. Met een toename van niet-gecontracteerde zorg: de ongecontracteerde GGZ neemt zowel in relatieve als in absolute zin toe tussen 2014 en 2016. Het gaat in 2016 om 187 miljoen euro, oftewel 6,3% van de curatieve GGZ.

POH-GGZ

In deze context ploegt de huisarts en de POH-GGZ voort. Steeds meer mensen kloppen aan bij de POH-GGZ voor hulp: van 175 duizend in 2013 naar 535 duizend in 2017. Dat is een stijging in deze periode van meer dan 200%.  En de POH-GGZ handelt veel zelf af, want van de patiënten bij de POH-GGZ stroomt slechts 5% door naar de basis GGZ en 7% naar de gespecialiseerde GGZ. Deze stijging van het POH-bezoek is niet vol te houden, vandaar dat veel grootschaliger dan nu ingezet moet worden op versterking nulde lijn (zie hier). Dat is een kant van de medaille. Maar de andere kant: GGZ-patiënten niet kunnen verwijzen bij complexe therapie (‘tussen wal en schip’), problemen met GGZ-contractering, met vervolgens ook nog het nawijzen van professionals zonder contract (koop dan beter in!), tegen beterweten in waarde hechten aan het, zonder instemming cliënt, verzamelen van ROM-data (datadrift), 10 instellingen die 40% van de markt hebben (too big to fail?), wachtlijsten ‘oplossen’ met meldpunten, beddenafbouw zonder gelijktijdige ambulante wijkopbouw, al dat softe beleid kan slechts met stevige maatregelen worden gekeerd. En dat begint met de erkenning dat de belangrijkste succesfactoren bij de GGZ-therapie cliënt- en de therapeutfactoren zijn. En dat de sóórt therapie en het geplakte label, een label waar ook nog de bekostiging aan vast zit van de specialiseerde GGZ, zo blijkt, van minder belang zijn. Voor de financiële staat van de GGZ verwijs ik naar eerdere blogs (2019): een/twee/drie.

Jeugdzorg

Het aantal kinderen met jeugdzorg stijgt: van 380.000 (2015) naar 428.0890 (2018). Dit betekent dat ruim 12% van de kinderen een vorm van jeugdzorg heeft. Waarbij 280.000 kinderen (bijna 9% van alle kinderen) nog steeds in armoede leven. Geen cijfers om trots op te zijn. De stelselherziening per 2015 heeft de uitvoerring van jeugdzorg onder gebracht bij gemeenten. Met echt wel een mooi paradigma: “1 gezin, 1 plan, 1 regisseur”. Maar bij de uitvoering gaat van alles mis, met onder andere als verkeerde start een onderschatting van de problematiek door gemeenten. Het meest pijnlijke komt dit naar voren in de jeugd-GGZ. Al voor 2015 lagen er adviezen, jeugd-GGZ niet uit de Zorgverzekeringswet te halen. En in 2017 luiden tot op de dag van vandaag de kinderpsychiaters, voor zover nog aanwezig, de noodklok. Met over de kinderbescherming tevens een recent hard oordeel van de Inspectie: deze stelt “dat de overheid op dit moment onvoldoende haar verantwoordelijkheid neemt om kinderen te beschermen die ernstig in hun ontwikkeling worden bedreigd”. Natuurlijk heeft dit voor de kinderen en hun ouders in de huisartspraktijk consequenties en dus ook voor de huisartsen. Hulp voor een kind met een psychisch probleem valt onder de Zorgverzekeringswet (zorgverzekeraar). Hulp voor een kind met een kinderpsychiatrisch probleem onder de Jeugdwet (gemeente). Een voor dit werk ingeschakelde praktijkondersteuner valt wat betreft bekostiging (dus) onder twee stelselwetten (blog). Zie hier maar eens goed uit te komen, als deze problemen niet te scheiden zijn en/of beiden aanwezig zijn. Idem, bij de GGZ-kindzorg van de huisarts zelf. Bv. een huisarts die betrokken is bij ADHD-problematiek van kinderen (standaard)? Heeft deze huisarts hierbij wel een contract met de gemeente(n?) en declareert de huisarts hier het (vrije) tarief ook bij deze gemeente? Gemeentezorg is nu postcodezorg en dat geeft willekeur. Beide aspecten die juist onwenselijk zijn bij jeugdzorg voor kwetsbare kinderen. Mocht de NZa de bekostiging van huisartsenzorg gaan ‘vereenvoudigen’, zoals aangekondigd, dan zal de personele ondersteuning voor de huisarts, in welke vorm/functie/verhouding/profiel/schaal dan ook, duurzaam gefinancierd moeten worden vanuit de basiszorg. In plaats van zoals nu, via verschillende segmenten en verschillende stelselwetten. Hier kan voor goede huisartsenzorg bij ‘vereenvoudiging’ van de bekostiging, de eerste ontschotting beginnen.

Effect op de ANW-kosten?

Jullie vraag of valse substitutie of slechte jeugdzorg ook tot extra kosten leidt in de ANW, kan ik niet beantwoorden. Het leidt wél tot extra werk. Maar extra werk in de ANW-tijd leidt niet altijd tot extra exploitatiekosten van de HDS. In financiële zin, heeft de HDS maar een simpele opdracht. Zorg dat met de exploitatiecijfers (E) gedurende het jaar de vooraf opgestelde begroting (B), goedgekeurd door verzekeraar en NZa met een verplicht contract, wordt ingelopen (E=B). Waarbij E staat voor volume x tarief. Extra werk van de HDS leidt niet tot extra omzet, maar tot een door de NZa tussentijds aangepast en goedgekeurd lager tarief voor burger, lees diens verzekeraar (en vice versa). Weer een mooi voorbeeld van een verkeerd tariefprincipe: belonen van de zorgvrager, geen beloning van de zorgaanbieder. Goede werkafspraken tussen HDS en GGZ-crisisdienst vind ik wel “een van de 10 niet uitstelbare spoedzaken” (blog). Want de HDS is niet de voorwacht van de tweedelijns GGZ-instelling, indien cliënten reeds bij deze instelling in behandeling zijn. Ook is mij niet bekend in hoeverre gemeenten meebetalen aan de GGZ-crisisdienst 24/7 bij een GGZ-crisis van een kind. Een mogelijk groot ANW-probleem is verder het langzaam maar zeker masseren van een ANW-zorgdeel voor 308.444 (CIZ, pg.23) Wlz-patiënten richting de huisarts. Herkenbaar (blog)? Zo ja, doe er wat aan. Waarbij de zorgintensive GGZ-patiënten (24 uur toezicht en/of zorg in nabijheid nodig) per 2021 de Wlz gaan instromen.

Wat betekent dit voor de toekomst?

Steeds bij het bespreken van vragen over de bekostiging van huisartsenzorg beperk ik me tot praktijkkosten en het inkomensdeel. Maar er is natuurlijk nog een derde bouwsteen binnen dit model: de arbeidstijd. Het feit dat de NZa dat maximeert en verder niet betrekt bij de tariefstelling basiszorg zegt meer over de toezichthouder dan over de realiteit. Al het extra werk, legaal of illegaal, afgesproken of niet afgesproken, gecontracteerd of niet gecontracteerd, voordeur of achterdeur, heeft invloed op de werklast, werkdruk én arbeidstijd. Voor de toekomst betekent dit dat het monitoren van werklast en arbeidsduur derhalve een must is en als bouwstenen beiden in de ‘vereenvoudigde’ nieuwe bekostigingsstructuur moet worden ondergebracht. En zichtbaar moeten zijn.

Voorbeeld:

Extra werk, hier bv. het GGZ-werk, in de ANW wordt ondergebracht in de reguliere begroting van de HDS. Nu is een paar consulten extra niet het probleem, maar tussen 2002 en 2009 groeide het totaalaantal hulpvragen op huisartsenposten met 6,8 procent per jaar. Na 7 jaar huisartsenpost bedroeg het extra werk in ANW-tijd 58%. Uiteraard lang niet allemaal spoedeisend. Los van de vergoeding, het extra werk heeft namelijk nooit geleid tot een beter honorarium, maar dit extra werk leidt wel tot een zwaardere werkbelasting op de huisartsenpost. En blijkbaar, zolang E=B, wordt dit (ook nog) geaccepteerd. Dan is er nog de dimensie van “veilig werken”. Het Institute of Medicine formuleert in 2001, dus gelijktijdig met de opkomst van de huisartsenposten, zes criteria of doelen van kwalitatief goede zorg: effectiviteit, veiligheid, tijdigheid, efficiëntie, gelijkwaardig toebedeeld, patiënt georiënteerd. Hoe is het daarmee gesteld als de huisarts morgens vroeg op de eigen praktijk begint en in de namiddag naar de huisartsenpost snelt om bij een gestegen werklast nog eens tot 23.00 uur spoedzorg te verlenen? Is dat nog “veilig werken” en is de huisarts in de gelegenheid dat zelf te bepalen? De vraag stellen is deze beantwoorden.

Kortom, controleer en herwaardeer voor de toekomst frequent alle drie bouwstenen van de bekostiging.

Relevante (eerdere) blogs

08.06.2017: Kinderpsychiaters luiden de noodklok: zo kan het niet verder met de jeugd-GGZ

05.07.2017: Financiering POH-GGZ: koekoeksjong of zangvogel? (tekortschietende financiering)

06.11.2018: Hoe in de GGZ de kloof te dichten tussen vraag en aanbod? (druk en drukker…)

21.01.2019: Welke hulp valt er in 2019 onder de GGZ? (Balie debat: Publieke GGZ, moet worden erkend)

12.02.2019: Financiering POH-jeugd valt onder twee wetten (Zvw: psyche en Jeugdwet: psychiatrie)

06.06.2019: Wlz-indicatie met behandeling en ANW-spoedzorg: des huisarts? (geen verplichting)

20.07.2019: Méér tijd voor patiënt: van incidenteel naar structureel (volumestijging bij POH-GGZ)

14.08.2019: Betere GGZ: verleg zwaartepunt van poldertafel naar werkvloer (kleinschalige organisatie)

26.08.2019: Wlz ook voor permanent zorgintensieve GGZ-problematiek

02.09.2019: Wie de toekomst koestert, zet in op jeugd (zorgelijke punten bij jeugd)

01.10.2019: Acute zorg door huisartsen in ANW-tijd: 10 niet uitstelbare spoedzaken (urgentie)

24.10.2019: Toelichting bij artikel Medisch Contact: “Geld voor de huisarts ligt op de plank

12.11.2019: Les van Jeugdwet: van decentralisatie (weer) richting recentralisatie (goede weg terug)

29.11.2019: De financiële staat van de huisartsenzorg (28-slot) (exploitatie- en begrotingscijfers)

08.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (1): de inhoud (persoonsgericht in de context)

11.12.2019: Contouren van een nieuwe GGZ (2): de organisatie, inkoop en financiën) (totaal)